Главная / Инвестиции / Не за страх, а за деньги

Между строк Действующийфедеральный закон о медицинском страховании граждан принят еще присоветской власти, в 1991 году. Он достаточно прогрессивен для своеговремени. В законе де-юре закреплен принцип частно-государственногосотрудничества в системе ОМС: партнерами государственного внебюджетногоФонда ОМС (федерального и 89 территориальных) выступают частныеорганизации — медицинские страховые компании (МСК). Статья6 предусматривает право выбора МСК гражданином. Однако другая норматого же закона устанавливает: страхователями для работающего населенияпри обязательном медицинском страховании являются предприятия,руководители которых должны заключить договор со страховой компанией,включенной в систему ОМС. Таким образом, право выбора подменено:за работника страховую компанию выбирает работодатель.

Правительство России с завидной настойчивостью реформирует социальный блок. В ближайшие месяц-два главным объектом станет система обязательного медицинского страхования (ОМС). По заявлению вице-премьера Александра Жукова, правительственный проект закона уже готов и будет внесен в Государственную думу в марте.

По мнениюруководителя ассоциации региональных медицинских страховщиков«Территория» (Свердловская область) Максима Стародубцева, в том, чтопрактика частно-государственногопартнерства в системе ОМС оказалась далекой от идеала, виноватыне столько частники (то есть МСК), сколько государство. Вернее, егорегиональные представители, воплотившие законодательство на практикетаким образом, что частные партнеры стали всего лишь функциональнымпридатком бюрократической системы. «Тем самым идеяконкурентоспособности частных организаций, использующих государственныеденьги с целью предоставления населению максимально эффективной услуги,выхолощена до конкурсов, где роль арбитров чиновники никомуне отдают», — подчеркивает Стародубцев.

За неработающеенаселение страховые компании повсеместно выбирают региональныеадминистрации путем проведения конкурсов. В частности, в Свердловскойобласти все муниципальные образования и районы Екатеринбургаадминистративным методом закреплены за 15 местными МСК. Каждая компаниязаключила договоры с городской или районной больницей. В результатегражданина, проживающего, к примеру, в Кировском районе Екатеринбурга,не будут обслуживать в медицинском учреждении, если он не имеетстрахового полиса МСК «Кольцо Урала». Хотя формально, повторимся, правосамостоятельного выбора страховой компании у него остается.

В окончательном виде правительственный законопроект еще не готов, но его основные постулаты уже известны. Во-первых,право выбора гражданином МСК должно стать абсолютным. Заключениедоговоров ОМС со стороны региональных администраций и руководителейпредприятий теряет правовую основу. Кроме того, гражданин получит правовыбора лечебного учреждения и врача. Во-вторых,средствами, выделяемыми государством на обязательное медицинскоестрахование, будут распоряжаться сами страховые компании,а не территориальные ФОМСы, как это происходит сегодня. В итогеосновные финансовые потоки через МСК будут направлены в те лечебныеучреждения, которые пользуются наибольшим спросом среди пациентов.В условиях конкуренции поликлиники и больницы начнут боротьсяза клиентов, улучшая качество предоставляемых медицинских услуг. Каквидим, намеченные правительством преобразования системы ОМС вписываютсяв общую программу реформирования социальных отношений: оптимизироватьсоциальные расходы, сделать финансовые потоки более прозрачными путемчастичной замены функций государственных институтов деятельностьюкоммерческих структур.

На те же грабли С весныпрошлого года министерство здравоохранения и социального развитияРФ во главе с Михаилом Зурабовым стало готовить поправки в действующийзакон о медицинском страховании. В августе появился первый вариант,в октябре существенно переделанный второй, в ноябре — третий.

Проводимая с 2002 года пенсионнаяреформа, призванная создать конкуренцию между компаниями за правоуправления накопительной частью пенсии, привела к тому, что только 1,1млн человек из 41,5 миллиона, на которых распространяется пенсионнаяреформа, выбрали частные компании. Фактически государственныйПенсионный фонд России остался монополистом. Есть ли уверенность, чтоправительственные чиновники, прикрываясь ширмой рыночной конкуренции,не установят в системе ОМС такую же монополию нескольких крупныхстраховых компаний? Нет уверенности. Тем более что к этому, похоже,и идет.

Задумка хорошая, рыночныйглянец налицо. Если не вспоминать, чем оборачивались последниесоциальные преобразования. В частности, прошедшая с большим скрипомзамена ряда льгот денежными компенсациями выявила элементарные просчетыфедеральных и региональных чиновников, заложивших на проведение реформыменьше расходов, чем необходимо. Так где гарантия того, что приреформировании системы ОМС тарифы на оказание медицинских услуг будутрассчитаны так, чтобы лечебные учреждения в рыночных условиях сталирентабельны?

— Сегодня нет каких-либоформальных оснований заявлять, что крупные российские страховыекомпании монополизируют рынок Свердловской области, — сообщил первыйзаместитель директора ТФОМС Свердловской области Юрий Семенов. —Но мы не знаем, какие нормы будут прописаны в новом законе. Например,если минимальный размер уставного капитала медицинской страховойкомпании будет повышен с нынешних 10 млн рублей до 100 миллионов,то из системы обязательного медицинского страхования выпадут всеместные МСК.

Изнанка административной реформы Нетруднодогадаться, что предстоящая реформа ОМС должна обогатить медицинскиестраховые компании: они в течение года будут прокручивать у себясредства, выделяемые федеральным и региональными бюджетамина функционирование лечебных учреждений (а это только по Свердловскойобласти в 2005 году около 16 млрд рублей). И большая драка между МСКза передел региональных рынков уже началась. По одну сторону баррикадвыступают пять-семь крупнейших российских компаний, имеющих серьезные лоббистские связи в федеральном правительстве: в их числе РОСНО, МАКС-М, СОГАЗ, « Капиталъ», « АльфаСтрахование».По другую сторону — местные страховщики, ранее пользовавшиесяпокровительством региональных администраций и пока занимающие основнуюдолю рынка ОМС на своих территориях.

Междутем крупнейшие российские страховщики предпочитают использовать длявхождения в регионы не рыночные, а административные ресурсы. В томчисле активное участие в конкурсах на право страхования неработающегонаселения. При этом если раньше региональные администрации имелизначительную экономическую и политическую самостоятельностьот федерального центра и могли защищать интересы местных страховыхкомпаний, то теперь руководителям субъектов РФ приходится идтина значительные уступки Москве. Например, в Тюменской области24 декабря прошлого года проведен первый региональный конкурс на правострахования неработающего населения. Его выиграли три компании: «Югория-мед» (Ханты-Мансийск), «Газпроммедстрах» (страховая группа СОГАЗ) и «Капиталъ-страхование».

Ни одного столичного игрока на рынке ОМС Свердловской области пока нет. Но в конце прошлого года РОСНО-МС,дочерняя структура РОСНО, предложила сразу нескольким страховыммедицинским компаниям Свердловской области (в частности, СК «Белая башня-здоровье»;, «Астрамед-МС», «Уральская страховая медицина», «Гарант-Энергомед»)продать бизнес. Компании отказались и перед угрозой московскогонашествия начали процесс объединения активов. Так, бывший руководительУральского агентства ценных бумаг Николай Соколов, контролирующийкомпанию «Гарант-Энергомед», купил СК «УральскаяСтраховая Медицина» и ведет переговоры о покупке еще нескольких. Однакопока в Свердловской области значительных альянсов МСК нет.

Управление здравоохранения администрацииПермской области провело первый конкурс на право страхованиянеработающего населения Перми (это 620 тыс. человек) в ноябре прошлогогода. Вместо одной из десяти региональных МСК, имеющих более чемдесятилетний опыт работы на местном рынке, победителем стала московскаяСК «МАКС-М»;,у которой в Перми нет даже штата постоянных сотрудников. «Методикиотбора конкурсантов не существует. Поэтому система критериев быладостаточно субъективной, — признает начальник экономического отделаобластного управления здравоохранения Сергей Гаврилин. — Мы выбиралиМСК по следующим параметрам: опыт работы, количество застрахованных,численность сотрудников. Причем брали компанию в целом, а не толькоее отделение в Перми. Ведь главное, чтобы у компании хватило ресурсовразвернуть работу».

С победойна губернаторских выборах в 2001 году Сергея Собянина, выходца из ХМАО,тюменский рынок ОМС достался страховой компании «Югория»: до последнеговремени она контролировала около 40%. «В результате административногодавления из восьми местных страховых компаний закрылись семь, осталасьодна наша», — рассказывает генеральный директор МСК «АСКО-САНА»Александр Лыков. СК «Югория», чьим учредителем и единственнымакционером является правительство ХМАО, имеет уставный капитал 1,233млрд рублей. Это единственная крупная страховая компания в Урало-Западносибирскомрегионе, способная противостоять московским и питерским конкурентам.Но административная зависимость региональной власти от Москвы, видимо,не позволила тюменцам сделать «Югорию» единственным победителемконкурса.

В Челябинскойобласти, где работает десять местных МСК, проведение конкурсного отборакомпаний для страхования неработающего населения региона (2,1 млнчеловек) назначено на 18 февраля. Конкурс уже трижды переносился из-запротеста местных страховщиков: по их мнению, победители известнызаранее, и это москвичи. Руководство областного ФОМС не отрицает:«В настоящее время основная доля рынка медицинского страхования в нашемрегионе принадлежит местным компаниям. Но вполне возможно, что конкурсна право страхования неработающего населения выиграют крупныероссийские компании. К ним можно относиться двояко, но у этих компанийесть солидная структура, большая финансовая база», — уверен заместительдиректора ТФОМС Челябинской области Святослав Шигалев.

— Наш филиал в Перми открытв июле 2004 года, пока действует временное штатное расписание, —рассказывает директор Пермского филиала ЗАО «МАКС-М» Андрей Мейтарджев. — Сейчас идет плотная работа по замене полисов. Думаю, будем просить помощи у местных страховых компаний.

У Натальи Возгомент, и.о.директора ТФОМС Пермской области, противоположное мнение: «Мне вообщене понятно, как человек может самостоятельно выбирать медицинскуюстраховую компанию. Начнутся миграция среди застрахованных лиц, хаос.В этом деле должен быть профессиональный отбор, и проводить его должензаказчик — губернатор через областное управление здравоохранения.Свободный выбор, как в развитых странах, можно вводить лишь тогда,когда все страховые компании станут мощными и будут отвечать за риски».

Никаких гарантий У любойреформы, как правило, есть светлые и темные стороны. Какая в ОМСокажется лицевой? Профессиональные участники рынка расходятсяво мнениях. «К практике заключения договоров между территориальнымиФОМСами и страховыми компаниями на право обслуживания неработающегонаселения я отношусь отрицательно, поскольку при этом нарушаются праваграждан. В Свердловской области такого не будет, во всяком случае,мы будем всячески этому препятствовать», — заявляет Юрий Семеновиз Свердловского ФОМС.

Потребителю, однако,не важно, как будет регулироваться рынок — административными способамиили конкурентными инструментами, кто окажется победителем — местные илимосковские МСК. У клиента критерий один: это должны быть компании,в наибольшей степени его устраивающие. Однако на входе в реформугарантировать соблюдение интересов населения нельзя.

—Мы живем в обществе, где пока очень низкая страховая сознательность.Случится то же, что произошло год назад с ОСАГО, — прогнозируетгенеральный директор СМО «Астрамед МС» (Екатеринбург) ВладимирПриходько. — Определенная страховая компания, не имея достаточногоопыта, но обладая финансовыми возможностями, с помощью массированнойрекламы может завоевать рынок страхования медицинских услуг. При этомкрупные российские МСК оттеснят местные, а они работают на своихтерриториях по 12 лет, с ними раньше даже советовались, кого поставитьглавврачом в местную больницу.

Другой нюанс.Финансирование поликлиник и больниц в зависимости от количестваобратившихся в них клиентов будет способствовать концентрации капиталав наиболее крупных медицинских организациях. Это позволит отдельнымлечебным учреждениям в погоне за еще большей прибылью улучшать качествомедобслуживания: модернизировать оборудование, повышать квалификациюперсонала, увеличивать количество койко-мест.Так, в Свердловской области от реформы системы ОМС, скорее всего,выиграют областная клиническая больница 1, городская больница40 Екатеринбурга, онкологический центр. Остальные рискуют оказатьсяза бортом: изменится принцип «всем сестрам по серьгам», но общий размергосударственных средств на финансирование здравоохранения в результатепроведения реформы не возрастет. Сегодня, к слову, расходына здравоохранение составляют в России не более 3% ВВП в отличиеот рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения 5%и европейских 7 — 9%.

Представимсебе ситуацию (в ряде субъектов РФ подобные уже складываются): конкурсна право страхования населения выиграла крупная МСК, не имеющая опытаработы в регионе. Она обязана в кратчайшие сроки заключить договорысо всеми лечебными учреждениями региона и поменять полисы всемгражданам, проживающим на его территории. Практика показывает, чтона заключение договоров уходит до полугода, а на замену полисов —не менее двух лет. Таким образом, заболевший селянин сначала долженбудет найти в областном центре офис компании, поменять полис, а затемискать больницу, у которой уже есть договор с МСК. Конкурсы проводятсяежегодно, а значит, через год МСК может смениться, и чехардавозобновится. При свободном выборе гражданином МСК тоже будет непросто,по крайней мере, на первых порах: медицинским учреждениям придетсязаключать договоры не с одной, а с несколькими десятками страховыхкомпаний. Неразберихи не избежать.

Январскиевыступления обделенных льготников показали федеральному правительству,что небрежность в проведении преобразований оборачивается политическимирисками. А значит, необходимо готовить законопроект гласно,с привлечением заинтересованных сторон, особенно из регионов, учитыватьих конструктивные предложения. В аппарате Госдумы между тем намсообщили: пока ни один из парламентских комитетов к разработкезаконопроекта правительством не привлекался…

Кроме того, не факт, чтофинансовые средства дойдут через страховые компании до лечебныхучреждений без потерь. МСК могут самостоятельно размещать свободныерезервы. За их финансовой деятельностью будут следить федеральнаяслужба страхового надзора и ТФОМСы. Но удержат ли контролирующиеинстанции в поле зрения все компании во всех субъектах федерации, темболее что сумма, выделяемая государством на функционирование системыОМС, исчисляется десятками миллиардов рублей?

Формально рынок, по сути кабала
Толькоконкуренция между страховыми компаниями поможет преодолетьэкономический феодализм, убежден руководитель ассоциации региональныхмедицинских страховщиков «Территория» (Свердловская область) МаксимСтародубцев.

Дополнительные материалы:



Максим Стародубцев

— Максим Ардалионович, с какой целью задумана реформа ОМС?

— Чьи интересы, по-вашему, отражает правительственный законопроект о медицинском страховании?

— Единственное внятное объяснение — методомцентрализации управления сделать финансовые потоки более прозрачными.Выстраивание вертикали власти упрощает «отщипывание» от крупногофинансового потока уполномоченными делегатами центра. Говоритьо здоровье населения здесь не приходится. Дело в том, что еслистраховые компании будут отвечать собственными активамиза финансирование лечебных учреждений, как это предусмотренов законопроекте, с их стороны начнется минимизация затрат. Та МСК,которая выплатит меньше средств лечебным учреждениям или дольшезадержит эти средства, останется в выигрыше. Это приведет к банкротствувсего здравоохранения.

— Вы считаете, что крупные федеральные МСК монополизируют региональные рынки?

— Уж слишком заметны торчащие из законопроекталоббистские уши. Крупные страховщики рассчитывают получить всефинансовые средства, выделяемые на медицинское страхование, причемавансом. Сначала Зурабов хотел чрезвычайно быстро провести обсуждениеэтого законопроекта и в марте принять его. Но теперь это врядли произойдет в связи с ситуацией в стране по монетизации льгот.

— Но у федеральных МСК инвестиционных возможностей значительно больше. Может быть, целесообразно оставить на рынке пять-семь крупных компаний, которые легче контролировать?

— Да. Практически все медицинские страховые компании —порождение административного ресурса, федерального или регионального.И когда крупные компании начинают воевать с местными, используя тотже административный ресурс, первые, естественно, проигрывают: ресурсслабее. Примеры — результаты региональных конкурсов на правострахования неработающего населения и на страхование лекарственногообеспечения. Хотя, по логике вещей, областные администрации должныподдерживать местные страховые компании, поскольку федералы простофизически не смогут заключить договоры со всеми поселковыми больницамипо всей стране.

Подготовил Павел Кобер

— Пока между МСК нет конкуренции, страховые компанииотносятся ко всем гражданам как к обязательному источнику денег.За отдельной компанией закрепляется конкретная вотчина. Этоэкономический феодализм: уполномоченному боярину отдают на кормлениеопределенную группу населения. Соответственно отношение к населениюсо стороны страховых компаний будет как к крепостным. Но сутьмедицинского страхования в том, чтобы организовать помощь, наиболееудобную для гражданина. МСК должны бороться за каждого клиента.Не будет конкуренции — не будет и качественных медицинских услуг.




Схема Финансирование системы обязательного медицинского страхования


Сильнее экономика — выше цены Миасс не может выбрать мэра «Магнезит» собирает деньги на реконструкцию Чтоб не гибнуть за металл Цельная наука Без точки опоры Союз ИТ и металла Битва за битум «Шлем» Екатеринбурга

Главная / Инвестиции